附件四：控股股东、实际控制人声明及承诺书
（法人及其他组织版本）
第一部分 声 明
一、基本情况
1．上市公司全称：
2．上市公司股票简称： 股票代码：
3．本单位全称：
4．本单位住所：
5．本单位主要业务范围：
二、是否有除上市公司外的其他关联公司？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围。
三、是否负有数额较大的到期未清偿债务？
是□ 否□
如是，请详细说明。
四、是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违规提供担保的情形？
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处
分？
是□ 否□
101
如是，请详细说明。
八、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查？
是□ 否□
如是，请详细说明。
九、是否直接或间接持有上市公司的股票及其衍生品种？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除股权以外
的任何其他利益？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十一、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人，指使上市公
司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，利用职务便利，操纵
上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，
将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产
的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其
他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为
其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是□ 否□
十二、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明
该等事项可能影响本单位对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？
是□ 否□
如是，请详细说明。
_____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，保
102
证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本单位完全明白作出虚假声明可
能导致的法律后果。
声明人（盖章）：
法定代表人签名：
日 期：
此项声明于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
103
第二部分 承 诺
（正楷体）作为 股份有限公司（以下简称上
市公司）的控股股东（或者实际控制人），向深圳证券交易所承诺：
一、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等
法律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。
二、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规
章、规范性文件的有关规定。
三、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板
股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。
四、本单位保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。
五、本单位保证依法行使股东权利,不滥用股东权利损害上市公司或者其他
股东的利益，包括但不限于：
（一）本单位及本单位的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及
要求上市公司违法违规提供担保；
（二）本单位及本单位的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重
组、对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益；
（三）本单位及本单位的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益，
不以任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、
操纵市场等违法违规行为；
（四）本单位及本单位的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证
上市公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。
六、本单位保证严格履行本公司作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或
者解除。
七、本单位保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳
证券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露
义务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或拟
发生的重大事件。
八、本单位同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证
券交易所向本单位提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当
104
报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并委派法定代表人出席本公司
被要求出席的会议。
九、本单位如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接
受深圳证券交易所的处分。
十、本单位因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳
证券交易所住所地法院管辖。
承诺人（盖章）：
法定代表人签名：
日 期：
此项承诺于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
105
附件四：控股股东、实际控制人声明及承诺书
（自然人版本）
第一部分 声 明
一、基本情况
1．上市公司全称：
2．上市公司股票简称： 股票代码：
3．本人姓名：
4．别名：
5．曾用名：
6．出生日期：
7．住址：
8．国籍：
9．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：
10．专业资格（如适用）：
11．身份证号码：
12．护照号码（如适用）：
13．近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
子女：
兄弟姐妹：
14．最近五年工作经历：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、
监事或者高级管理人员？
是□ 否□
106
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是□ 否□
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的
情况。
四、是否存在下列情形：
（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；
是□ 否□
（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序,
被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五
年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业
的破产负有个人责任,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人,
并负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；
是□ 否□
如是，请详细说明。
（六）是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违规提供担保的情形？
是□ 否□
如是，请详细说明。
五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
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六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？
是□ 否□
如是，请详细说明。
七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处
分？
是□ 否□
如是，请详细说明。
八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？
是□ 否□
如是，请详细说明。
九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否直接或间接持有本公司股票及其
衍生品种？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十、在上市公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除前项以外
的任何其他利益？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十一、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可的证券业务
培训？
是□ 否□
如是，请详细说明。
十二、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、实际控制人，指使上市公
司董事、监事、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，利用职务便利，操纵
上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，
将被追究刑事责任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产
的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其
108
他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为
其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是□ 否□
十三、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明
该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或者完整性？
是□ 否□
如是，请详细说明。
本人_____________（正楷体）郑重声明，上述回答是真实、准确和完整的，
保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏。本人完全明白作出虚假声明可
能导致的法律后果。
声明人（签署）：
日 期：
此项声明于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
109
第二部分 承 诺
本人 （正楷体）作为 股份有限公司（以下
简称上市公司）的控股股东（或者实际控制人），向深圳证券交易所郑重承诺：
一、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司法》、《证券法》等法
律、行政法规、部门规章、规范性文件的相关规定。
二、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守中国证监会发布的部门规
章、规范性文件的有关规定。
三、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《深圳证券交易所创业板股
票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定。
四、本人保证严格遵守并促使上市公司严格遵守《公司章程》的规定。
五、本人保证依法行使股东权利,不滥用股东权利损害上市公司或者其他股
东的利益，包括但不限于：
（一）本人及本人的关联人不以任何方式违法违规占用上市公司资金及要求
上市公司违法违规提供担保；
（二）本人及本人的关联人不通过非公允关联交易、利润分配、资产重组、
对外投资等任何方式损害上市公司和其他股东的合法权益；
（三）本人及本人的关联人不利用上市公司未公开重大信息谋取利益，不以
任何方式泄漏有关上市公司的未公开重大信息，不从事内幕交易、短线交易、操
纵市场等违法违规行为；
（四）本人及本人的关联人不以任何方式影响上市公司的独立性，保证上市
公司资产完整、人员独立、财务独立、机构独立和业务独立。
六、本人保证严格履行本人作出的各项公开声明与承诺，不擅自变更或者解
除。
七、本人保证严格按照法律、行政法规、部门规章、规范性文件、《深圳证
券交易所创业板股票上市规则》和深圳证券交易所其他相关规定履行信息披露义
务，积极主动配合上市公司做好信息披露工作，及时告知上市公司已发生或拟发
生的重大事件。
八、本人同意接受深圳证券交易所的监管，包括及时、如实地答复深圳证券
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交易所向本公司提出的任何问题，提供深圳证券交易所有关业务规则规定应当报
送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并亲自出席本人被要求出席的会
议。
九、本人如违反上述承诺和保证，愿意承担由此引起的一切法律责任和接受
深圳证券交易所的处分。
十、本人因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证
券交易所住所地法院管辖。
承诺人（签署）：
日 期：
此项承诺于 年 月 日作出。
见证律师：
日 期：
111
说明：
1．按照《深圳证券交易所创业板股票上市规则》的规定必须向本所呈报《董
事（监事、高级管理人员、控股股东、实际控制人）声明及承诺书》的人士，均
必须填写第一部分声明和第二部分承诺。控股股东、实际控制人为法人或者其他
组织的，按照《控股股东、实际控制人声明及承诺书（法人或者其他组织版本）》
规定的格式填写。控股股东、实际控制人为自然人的，按照《控股股东、实际控
制人声明及承诺书（自然人版本）》规定的格式填写。
2．同时兼任高级管理人员的董事，应当分别向本所呈报《董事声明及承诺
书》和《高级管理人员声明及承诺书》。
3．填写人员应当如实回答《声明及承诺书》中所有问题。 若没有真实、准
确、完整、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或没有遵守承诺，则属违
反《深圳证券交易所创业板股票上市规则》，本所有权根据本规则予以相应处分。
4．因声明事项发生变化需要按照本规则向本所报送最新资料的，应当同时
报送更新后的《声明及承诺书》电子文件。
5．上市公司应当保证报送本所的《声明及承诺书》电子文件与相关人员（或
单位）亲自签署（盖章）的书面文件一致。
6．若所附格式文件不够填写，可另书并请装订在后。
7．若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。
