机构名称

（全称）

若为分支机构，请注明法人名称（全称）：

机构性质

注册住所

注册资金

（大写）__________________________________________

成立日期

法定代表人

（负责人）

身份证件种类

身份证件号码

联 系 人

联 系 电 话

出资人

情  况

出资人名称

性质（自然人/法人）

出资金额

占比

是否为境外资本

1.

2.

3

4

5

6

7.

8.

9.

10.

机构业务

基本情况

1.       支付清算业务

1.1业务种类：网上支付（  ）  电子货币发行与清算（  ）

银行票据跨行清算（  ）  银行卡跨行清算（  ）

其他（  ）请注明：

1.2服务区域：全国范围（  ）  单个省（自治区、直辖市）（  ） 

1.3业务规模：2007年业务量（     ）万笔  业务金额（     ）亿元

2008年业务量（     ）万笔  业务金额（     ）亿元

1.4服务收费：是（  ） 否（  ）

1.5服务协议：有（  ） 无（  ）

1.6资金沉淀：

1.6.1余额：2007年（     ）万元 2008年（     ）万元

1.6.2使用：存款（  ） 投资（  ） 其他（  ）

2.  其他业务（简要介绍业务种类、服务区域、业务规模等）

法定代表人（签字）                       机构（公章）

年    月    日                        年    月    日