机构名称

（全称）

注册住所

注册资金

（大写）__________________________________________

出资金额

出资占比

成立日期

法定代表人

（负责人）

身份证件种类

身份证件号码

机构业务基本情况

1.是否为金融业务提供信息处理支持服务？是（  ） 否（  ）

2.是否为电子商务活动提供交易服务？是（  ） 否（  ）

上述业务至少涉及一项的，请简要说明业务内容、服务领域、业务规模、业务开展时限等。

上述业务均未涉及的，请简要说明主要业务内容等情况。可另附纸说明。

机构盈利情况

请填写最近二年机构盈利情况。

2007年：盈利（  ）亏损（  ） 2008年：盈利（  ）亏损（  ）

机构资信情况

机构自成立以来，是否存在重大违法违规行为？是（  ） 否（  ）

若是，请说明。

法定代表人（签字）                        机构（公章）

年    月    日                        年    月    日