纳税人识别号：

申报所属期：     年       月

海关企业代码：

纳税人名称：（公章）

填表日期：    年    月    日

金额单位：美元、元至角分

序号

出口发票号码

出口报关单号

出口日期

代理证明号

出口商品代码

商品名称

计量单位

出口数量

出口货物免税销售额

免税额

备注

美元

人民币

合计

免征增值税额

免征消费税额

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

合计

—

—

—

—

—

—

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受理人：

受理日期：        年      月      日

受理税务机关（签章）：