姓   名

户口性质

□.城镇 □.农村

身份证号

就业失业    登记证号

家庭住址

困难人员

类别

□ 大龄失业人员（女性年满４０周岁，男性年满５０周岁的人员）

□ 城镇零就业家庭成员

□ 失业1年以上的低保人员（附：低保证复印件）

□ 生活困难的失地农民（附：户口复印件、失地证明）

□ 残疾人（附：残疾证复印件）

□    成年孤儿（附：民政部门证明）

□    各地规定的其他人员

社区劳动保障服务机构 

初审签章

年   月   日

街道劳动保障服务机构  

复核签章

年   月   日

劳动保障行政部门

核定签章

年   月   日